你知道吗?循证实践数据库-JoannaBriggsInstitute（JBI）
证据分享I怎样有效预防谵妄~来自JBI循证数据库
证据分享I谵妄用药管理~来自JBI循证数据库
产后出血是分娩过程中严重并发症，而产后出血主要发生在第三产程，因此第三产程的管理成为近几年国内外研究的热点。本文是北京协和护理学院《高级护理实践》课程中，梁涛教授负责的循证护理部分的学生课后作业，使学生能够更好地掌握JBI数据库的使用，特翻译了一篇关于第三产程管理的最新证据，和大家分享交流。
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首先，跟大家介绍JBI数据库究竟有多牛。JoannaBriggsInstitute(JBI)乔安娜布里格斯研究所位于澳大利亚，是全球著名的循证实践机构之一。JBI开创的循证实践模式（Evidence-BasedPractice），已被医疗护理领域视为基准指标。采用该模式，临床医生和医疗护理专业人士可以评估大部分全球一流文献。该模式通过严谨的方法评估文献的相关性、正确性及科学可信度；集成并转换循证结果；以期尽可能地提高患者治疗和护理的质量。JBI循证实践数据库通过OvidSP平 家提供访问，帮助医护人员轻松查找，并将循证作为临床决策的根据。
是不是很厉害啊！话不多说，我们快看看第三产程管理有什么证据吧！
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证据来源
TheJoannaBriggsInstitute循证卫生保健中心“证据概述”资料库.
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临床问题
关于第三产程管理的最佳证据有哪些？
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证据描述
第三产程是自胎儿娩出到胎盘娩出的过程[1]。现在对于第三产程的生理机能还不明确，但是在超声下可以将第三产程分为三个阶段：第一阶段是子宫强烈收缩，第二阶段是在子宫收缩过程中胎盘逐渐缓慢剥离，第三阶段是是胎盘的娩出。一些女性第三产程过程中或第三产程后会发生严重的出血，失血的影响程度个体差异大。产后出血在低收入国家发生率比较高，这些产妇由于营养缺乏和贫血，因此产后出血会造成很高的死亡率[1]。
临床上第三产程的管理有两种不同的方法：期待管理和积极管理。还有第三种方法是“混合管理”。[1]（Level1）
一、
期待管理
期待管理的方法是“放手”，等待胎盘剥离征象，胎盘自发的娩出或者利用重力、产妇用力，或是刺激乳头促进胎盘娩出。
预防性使用缩宫素没有统一的标准。
理想状态下脐带是在胎盘娩出后夹闭或结扎
胎盘在重力作用下自主娩出，但有时是靠母亲的用力娩出。[1]（level1）
二、
积极管理
积极的第三产程的管理包括临床医生常规使用和预防性使用一系列的干预措施来减少出血和降低产后出血的风险。
在分娩前、分娩中或是在胎儿娩出后通常使用促进子宫收缩的药物。
早期脐带夹闭和结扎。
控制性脐带牵引来帮助胎盘娩出。[1]（Level1）
可使用不同的宫缩药物：如，缩宫素、麦角新碱-缩宫素、麦角新碱、米索前列醇。[1]（Level1）
系统综述发现相比于期待管理，积极的第三产程管理可以降低严重的产后出血（分娩时出血大于mL），以及减少产后24~72h内血红蛋白小于9g/dL的情况；减少在平均新生儿出生体重的产妇平均出血量、输血量。[1]
相比于期待管理，积极的第三产程管理可以显著提高出产房时产妇平均舒张压的水平（＞90mmHg），增加出院前的呕吐、疼痛以及采取镇痛治疗情况，同时也会增加因出血或产后血红蛋白低返院治疗的机率。[1]（Level1）
系统综述建议这些结果只能在一些高收入的国家实施。[1]（Level1）
证据建议应该支持低产后出血风险的女性根据自己意愿选择第三产程管理方式。如果出现产后出血或一个小时内胎盘没有娩出的情况应该采取积极的第三产程管理方式。[2]（Level5）
证据显示积极的第三产程管理可以降低第三产程的时间，减少产后出血的发病风险和平均出血量，降低孕妇输血和贫血的风险。[3]（Level1）
证据显示麦角新碱和缩宫素联用比单独使用缩宫素可以显著降低产后出血的风险（产后出血大于ml），但是会增加产妇的药物副作用，包括舒张压升高、恶心、呕吐和头痛。[3]（Level1）
使用10个单位的缩宫素相比麦角新碱和缩宫素联用，尽管联用药物的好处降低了，但是对于一部分产后出血大于mL的产妇仍然是有利的。[3]
一项关于缩宫素在第三产程的运用的Cochrane综述发现,不论是在积极的第三产程管理还是在期待的第三产程管理的研究中,预防性使用缩宫素对于预防大于ml的产后出血都积极的作用。[4]（Level1）
使用缩宫素相比于使用麦角新生物碱类药物不良反应少，包括减少在分娩中和出院后恶心、呕吐。[4]（Level1A）
综述总结发现预防性使用缩宫素比使用麦角新碱类药物在减少大于ml产后出血中的作用更好，然而联用这两种药物的积极作用仍然没有统一的说法。[4]（Level1）
一篇关于第三产程中预防性使用缩宫素是采用静脉注射还是肌肉注射的综述发现，两种方法在第三产程管理中没有差异。应当对于产妇选择那种缩宫素的给药方式给予支持，降低阴道分娩风险,减少产后出血。[5]（Level1）
有限的研究发现不管是在胎盘娩出前还是胎盘娩出后给予缩宫素在许多重要的结局指标，包括产后出血、胎盘留滞和第三产程的时间，没有显著差异性。[6]（Level1）
一个管理实践的系统综述的结果显示积极的第三产程管理预防产后出血的干预方式有五个要点：缩宫素的使用、延迟夹闭脐带、排净胎盘的血液、可控性脐带牵拉和子宫按摩。[7]（Level4）
脐带排空相比于不排空脐带可以显著降低第三产程的时间（平均三分钟），减少出血量（平均77ml）。然而，后续的研究也需要探讨胎盘脐带排空对于母亲结局的影响。[8]（Level1）
一项前瞻性随机对照研究比较积极的第三产程管理中缩宫素最佳给药途径和最佳给药时间.研究发现,缩宫素的使用方法和使用时间对于产后出血没有显著的影响。[9]（Level1）
一项在位低危产妇中验证WHO指南中积极的第三产程管理的效果和并发症的研究发现,WHO推荐的积极的第三产程管理的方法可以减少产后出血。[10]（Level5）
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证据特点
本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：
一篇Cochrane系统综述，包含了7项随机对照试验，纳入了位参与者。[1]
一篇循证指南。[2]
一篇Cochrane系统综述，包含了6项试验，纳入了名女性。[3]
一篇Cochrane系统综述，包含了20项随机对照试验，纳入了参与者。[4]
一篇Cochrane系统综述，在评估偏倚和提取数据后被认定没有试验符合研究。[5]
一篇Cochrane系统综述，包含了3项随机对照试验，纳入了名参与者。[6]
一篇系统综述包含13项描述性研究。[7]
一篇Cochrane系统综述，包含了3项随机对照试验，纳入了名参与者。[8]
一项前瞻性随机对照试验纳入了名女性。[9]
一项关于名低危产妇的干预性试验。[10]
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最佳实践证据推荐
医院，积极的第三产程管理（如：夹闭和结扎脐带，子宫收缩药物的管理和可控性的脐带牵拉）可以降低产后出血的发生风险。应当给予产妇各种管理方法的利弊的信息来帮助产妇做出明智的选择。（GradeA）
应当给予产妇关于联合应用麦角新碱和缩宫素和单独应用缩宫素的相关信息。联合应用可能会降低产后出血的发生率，但是可能会增加包括呕吐在内的药物副作用的发生。（GradeA）
在并发症发生风险低的情况下,缩宫素是一线预防药物。（GradeA）
应当支持产后出血发生风险低的产妇选择第三产程生理管理的决定。但是当发生出血和胎盘在一个小时内没有娩出时应当进行积极的第三产程的管理。（GradeB）
低收入国家需要更多的关于第三产程的研究。（GradeA）
在WHO推荐的积极的第三产程管理方法中，分娩时应用缩宫素可以显著降低产后出血的发生率。（GradeA）
附：
本证据来源于JBI数据库，在临床应用时应当结合具体的临床情景、医护的专业判断和患者的意愿做出决策。
参考文献
1.BegleyCM,GyteGML,MurphyDJ,DevaneD,McDonaldSJ,McGuireW.Activeversusexpectantmanagementforwomeninthethirdstageoflabor.CochraneDatabaseSystRev.;11.(Level1)
2.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Intrapartumcare:careofhealthywomenandtheirbabiesduringchildbirth..
3.McDonaldSJ,AbbottJM,HigginsSP.Prophylacticergometrine-oxytocinversusoxytocinforthethirdstageoflabor.CochraneDatabaseSystRev.;1.(Level1)
4.WesthoffG,CotterAM,TolosaJE.Prophylacticoxytocinforthethirdstageoflabortopreventpostpartumhaemorrhage.CochraneDatabaseSystRev.;10.(Level1)
5.OladapoOT,OkysanyaBO,AbalosE.Intramuscularversusintravenousprophylacticoxytocinforthethirdstageoflabor.CochraneDatabaseofSystRev.;2.(Level1)
6.SoltaniH,HutchonDR.Timingofprophylacticuterotonicsforthethirdstageoflaboraftervaginalbirth.CochraneDatabaseSystRev.;8.(Level1)
7.DeCastroParreiraMV,FerreiraGomesNC.Preventingpostpartumhaemorrhage:Activemanagementofthethirdstageoflabor.JClinicNurs.;22:-.(Level4)
8.SoltaniH,PoulouseTA,HutchonDR.Placentalcorddrainageaftervaginaldeliveryaspartofthemanagementofthethirdstageoflabor.CochraneDatabaseSystRev.;9.(Level1)
9.OrhanEO,DilbazB,AksakalSE,AltinbasS,ErkayaS.Prospectiverandomizedtrialofoxytocinadministrationforactivemanagementofthethirdstageoflabor.IntJGynecolObst.;;-.(Level1)
10.PatelMM,JainM.AstudyonactivemanagementofthirdstageoflabourasperWHOguidelines:efficacyand北京白癜风治愈白癜风需要多少钱